Suite à nos révélations sur les défaillances du dépistage des cancers du sein, le radiologue Régis Prévost, que nous avions interrogé pour cette enquête, nous a transmis son analyse (virulente) des enjeux du problème. À lire ci-dessous.
-----
Tout part du postulat “On découvre moins de cancers du sein avec certains appareils et installations de mammographie”. On devrait dire : “Certains radiologues découvrent moins de cancers du sein avec telle ou telle installation...”
En effet, de très nombreux biais statistiques peuvent intervenir et interférer dans l’interprétation du résultat. Par exemple, est-ce que certains radiologues passent moins de temps que d’autres à interpréter, est-ce qu’ils réalisent moins de clichés centrés ou agrandis (examens moins peaufinés…), est-ce qu’ils sont moins entraînés et hyperspécialisés comme peuvent l’être ceux qui ne pratiquent que la mammographie – et qui aimeraient bien en faire un monopole réservé… –, est-ce qu’ils sont plus perturbés par une activité extrême qui nous oblige à passer d’un scanner à trois radios à une échographie, en faisant un détour par deux mammographies ? Car c’est cela aussi, la vérité d’un radiologue libéral (voire hospitalier bien souvent...). Nous sommes soumis à de telles contraintes que nous avons un rythme de travail infernal ! Bien peu de professionnels accepteraient de travailler dans les conditions que nous connaissons.
Il faut refaire les statistiques
Un résultat statistique n’a aucune valeur s’il n’est pas interprété correctement avec la recherche et l’étude de tous les biais statistiques possibles. Einstein disait : “Il y a deux façons de mentir : la première est effrontée, directe ; la seconde est par les statistiques.”
Si on voulait savoir exactement la qualité d’un appareillage par rapport à un autre, je ne vois qu’un moyen réellement incontestable : évaluer, pour chaque radiologue avec son installation propre, combien chacun découvre par an de nouveaux cancers et surtout leur taille (tumeur de moins de 5 mm, moins de 10 mm, moins de 15 mm, moins de 20 mm, moins de 25 mm, ou plus). Et faire ensuite une analyse générale. Là, ce serait une étude fiable et performante, tout à fait faisable avec les moyens informatiques, les registres des cancers, etc.
Chaque radiologue effectuant des mammographies de dépistage devant effectuer au moins 500 mammographies par an, en deux ans on pourrait disposer de chiffres précis, valides et discriminants, sur la base d’au moins 1 000 mammographies par radiologue. L’analyse pourrait alors être très fiable. Et on aurait sûrement de sacrées surprises !
Pour ma part, je sais – je l’affirme ! – que je découvre beaucoup de petits cancers, y compris de moins de 10 mm après vérification histologique (au microscope donc), au taux de plusieurs par mois, régulièrement. Donc c’est possible ! Et je n’ai pas d’actions Fuji, dont je trouve d’ailleurs la politique pas toujours très claire par le passé vis-à-vis des radiologues.
L’affaire est polluée par les intérêts des uns et des autres
Avec toutes ces réglementations tatillonnes au point d’en être brouillonnes, incertaines et très discutables, car aux limites des possibilités de contrôle technique (à moins d’utiliser des appareils de recherche !), on voudrait supprimer les appareils CR (ou certains CR – les systèmes Fuji, pour être clair), mais on autoriserait les appareils analogiques qui fournissent des résultats nettement moins bons (un simple coup d’œil de professionnel suffit à trancher). Cherchez la logique !
Toute cette affaire est extrêmement compliquée, polluée par des intérêts divergents et intéressés – voire très intéressés… – des uns et des autres, polluée aussi par des exagérations, des mensonges , des tartufferies… qui proviennent de partout. Et l’article de Lyon Capitale le montre très bien.
On ne peut soumettre aux mêmes règles les gros centres de dépistage et les radiologues de “campagne”
Le problème est aussi financier. Un gros centre urbain de dépistage peut se permettre d’acheter des matériels haut de gamme, écraser sa concurrence loco-régionale et “jouer les gros bras” avec des avis péremptoires… Dans des régions plus campagnardes – c’est-à-dire la majorité du territoire français, n’en déplaise à certains esprits parisiens ou de grandes villes de province –, il est hors de question de raisonner de la même façon. Tous les radiologues ne peuvent s’acheter tous les quatre, cinq ou six ans, des machines à 200 000 euros ! Pour ma part, c’est mon banquier qui s’y opposerait… Et pourtant je travaille beaucoup.
On ne peut soumettre aux mêmes règles intransigeantes voire péremptoires et excessives (dépassant les normes européennes !) des radiologues faisant plus de 8 000 mammographies par an et d’autres n’en faisant “que” 1 000, 2 000, 4 000… Personnellement, j’en fais 1 200 par an et je suis dans un cabinet qui en fait 2 400 par an.
Je rappelle la rémunération d’une mammographie pour les radiologues en secteur I : 66,42 euros, échographie mammaire 20,79 euros. Soit moins qu’une consultation médicale standard ! Bien sûr, vous trouverez aussi des radiologues de secteur II faisant payer une mammographie 500 euros (notamment sur Paris…).
Si on veut bien nous payer plus cher, nous pourrons acheter ces appareils DR , un peu plus performants. Mais en fait, et contrairement à ce que beaucoup veulent prétendre (fabricants, propriétaires de ces matériels et autres statisticiens amateurs…), la différence n’est pas si grande que cela.
Les revirements des autorités sont insoutenables financièrement
Comment l’État, le Gouvernement, les autorités françaises peuvent-elles autoriser des appareils de diagnostic radiologique en 2008, puis les condamner au rebut pour des raisons de contrôle technique deux, trois ou cinq ans plus tard, alors qu’il s’agit d’appareils toujours fort coûteux, qui nécessitent au moins sept ans pour obtenir un retour sur amortissement (l’amortissement fiscal est de sept ans). J’avais cité à Lyon Capitale mon exemple : un mammographe General Electric DMR plus et un système Fuji Profect, pour un investissement total de 216 000 euros en 2009.
Une certaine constance dans la réglementation est indispensable. Ainsi que des délais d’adaptation sur plusieurs années, lors des évolutions majeures.
Je trouve incroyable et très démonstratif que des hauts responsables de notre syndicat défendent des positions contestables scientifiquement, radiologiquement, voire sénologiquement, et qui vont à l’encontre d’une grande majorité de petits radiologues de province (qui ne sont pas en secteur II, eux…). Mais aussi à l’encontre du dépistage des femmes, des cancers du sein. Qui y gagnera lorsqu’il n’y aura plus de possibilité de dépistage du cancer du sein dans de vastes zones de déserts médicaux, notamment radiologiques ou mammographiques ?
De lourds sous-entendus pèsent sur les propos de beaucoup de personnes s’exprimant sur ce sujet. Et cela pollue les esprits, les réglementations, la logique.
Le vrai scandale : l’absence de dépistage entre 40 et 50 ans
Le vrai scandale, c’est que personne ne se préoccupe des femmes de la tranche d’âge 40-50 ans, qui font malgré tout beaucoup de cancers (même s’il y en a un peu moins que dans la tranche d’âge 50-60 ans). On ne se préoccupe pas du tout de savoir si elles auront une mammographie avec un appareil CR, DR ou analogique, puisqu’on les délaisse complètement (elles doivent se reposer sur leur médecin ou leur propre connaissance et sensibilité vis-à-vis de ce problème de dépistage mammaire). Et tant pis pour elles si elles font une tumeur non dépistée à temps ! Ça, c’est un vrai problème et, j’ose le dire, un vrai scandale.
-----
A lire : l'enquête parue dans Lyon Capitale-le mensuel n°719 (février 2013), en ligne ici.
