L'événement est passé totalement inaperçu. Et pour cause. Le lendemain, le 8 juillet, survenait l'accident de l'usine Socatri sur le site nucléaire du Tricastin, accaparant toute l'attention médiatique. Même la presse locale s'est détournée de l'incident, préférant se concentrer sur les inquiétudes suscitées par le Tricastin, situé, il est vrai, à quelques encablures seulement de Montélimar.
Pendant 37 jours, une patiente a donc été victime d'un surdosage en radiothérapie lors de la première phase de son traitement. Elle était suivie pour un cancer des poumons. La surexposition n'a été détectée que tardivement, lors de la modification des paramètres d'irradiation au moment d'engager la deuxième phase de la thérapie.
" Les conséquences, c'est l'inconnu "
C'est le 29 mai que l'hôpital de Montélimar alerte l'Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) qui, après enquête, décide de classer provisoirement l'incident au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO qui compte 8 échelons, de 0 à 7. Cette échelle est expérimentée depuis le 5 juillet 2007. Son rôle est de hiérarchiser les incidents de radiothérapie en fonction de leur sévérité. Après les incidents d'Epinal, Tours, Toulouse ou même Lyon, l'inquiétude du public exigeait la mise en place d'un tel outil, favorisant la compréhension de la gravité des incidents. Sur les 121 évènements déclarés depuis l'instauration de l'échelle ASN-SFRO, seuls 3 ont été classés au niveau 2. 41 l'ont été au niveau 0, 32 au niveau 1 et les autres sont en phase de classement. Le niveau 2 est caractérisé comme un " événement occasionnant une altération modérée d'un organe ou d'une fonction ". Mais, le personnel du Centre de Radiothérapie de Montélimar aurait auparavant proposé un classement au niveau 4 (effet aigu ou tardif grave), reconsidéré à la suite de l'inspection de l'ASN. " Le problème, reconnaît le directeur de l'hôpital, c'est qu'en France, il y a très peu de littérature sur cette échelle expérimentale. Donc, il est encore très difficile de classer les incidents ". Mais il est également difficile d'en apprécier les conséquences. L'avocate de la patiente, Maître Bouthier-Perrier, spécialiste des litiges médicaux, s'inquiète des " conséquences dommageables à moyen terme " en précisant que " dans ce genre d'affaire, c'est toujours l'inconnu. " Lorsque la patiente a demandé les risques qu'elle encourrait, les médecins ont soulevé, selon elle, la possibilité d'une myélite, maladie neurologique causée par une inflammation de la moelle épinière. Mais ils ne savent justement pas si la moelle épinière a été touchée.
Défaut d'écoute
La patiente avait pourtant tenté d'alerter son radiothérapeute sur des symptômes inquiétants. En pure perte. " Je me suis rendu compte avant eux que j'avais été surexposée. Je ne pouvais plus m'alimenter, je vomissais et j'avais des poussées de fièvre. Ça fait plus de trois mois que je n'ai pas fait un repas normal. Il y a eu un défaut d'écoute de la part du médecin ", déclare-t-elle. Me Bouthier-Perrier constate systématiquement ce défaut d'écoute dans les dossiers qu'elle défend devant les tribunaux : " conjugué à la faute médicale, il y a toujours le dédain du médecin, la non écoute. Les gens peuvent admettre une erreur médicale, mais ils n'acceptent pas d'être maltraités. " Lorsqu'on interroge l'hôpital, le directeur, M. Bruballa, nous invite gentiment à prendre contact avec le radiothérapeute qui, à son tour, nous renvoie vers le directeur de l'établissement. Celui-ci se contentera d'affirmer, sommairement : " Le médecin a considéré que les signes qu'elle avait n'étaient pas suffisamment marquants. " Mais aussitôt, le directeur nous alerte étrangement sur le profil de la patiente, " attachante mais un peu fantasque et qui ne suivait pas toutes les séances de radiothérapie. " La patiente n'admet pas cette " infantilisation " : " En dehors des médecins de l'hôpital, je n'ai pas vu de médecin expert. Le plus fou, c'est qu'ils ont prévenu l'ASN avant même de m'hospitaliser. "
Comme elle le fait pour les sites nucléaires, l'ASN a décidé de publier, en gage de transparence, les lettres qui font suite aux inspections menées chaque année dans les Centres de Radiothérapie. A Montélimar, les inspecteurs ont pointé deux défaillances lors de l'inspection réalisée avant la déclaration de l'incident : un problème dans la présence médicale des radiothérapeutes et un manque de formation du personnel du service de radiothérapie. Sur l'incident proprement dit, les gendarmes du nucléaire ont observé " une erreur de saisie lors du paramétrage initial de l'énergie émise par l'appareil, due à la mise en œuvre d'un protocole thérapeutique particulier, non utilisé en routine, et qui n'avait pas fait l'objet d'une information complète au sein de l'équipe. " Pour Me Bouthier-Perrier, les lettres d'inspection de l'ASN constituent une " quasi reconnaissance de responsabilités. " En attendant, la patiente est suivie depuis début juillet pour une nouvelle tumeur cancéreuse. Dans le même service de radiothérapie et avec le même médecin. Au sein de l'hôpital, il y a pourtant deux radiothérapeutes. Le directeur indique " qu'elle aurait pu choisir un autre radiothérapeute librement. " La patiente aurait aimé qu'on lui propose un autre centre de radiothérapie. " C'est dire si je vais à l'hôpital de gaieté de cœur. J'y vais comme on va à l'abattoir " dit-elle en ne parvenant plus à retenir ses larmes.
Slim Mazni
Crédit photo : Flickr Michel Cahier
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