Il y a 20 ans : "Edouard-Herriot : responsable mais pas coupable ?"

 Il y a 20 ans dans Lyon Capitale - Une panne électrique à l'hôpital Edouard-Herriot oblige le personnel à déplacer 26 patients en réanimation vers d'autres hôpitaux.

Dans les heures et jours qui suivent la panne électrique, dix patients décèdent. Des autopsies sont pratiquées afin de déterminer si ces morts sont liées à l'évacuation de l'hôpital. Les premières conclusions ne révèlent pas de lien de cause à effet pour six patients. Des examens complémentaires sont demandés pour deux autres décès jugés litigieux. Au-delà de l'incident électrique, ce scandale réveille le débat sur la vétusté de l'hôpital Edouard-Herriot.

LYON Capitale du mercredi 7 au mardi 13 octobre 1998 - Page 6
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Edouard-Herriot : responsable mais pas coupable ?

Scandale. Après les autopsies pratiquées sur huit patients décédés à Édouard-Herriot dans les jours qui ont suivi la panne électrique, l'enquête médico-légale s'oriente désormais sur deux morts suspectes. La justice devra ensuite définir les responsabilités de chacun dans cette affaire. La gestion de l'hôpital pourrait être mise en cause.

La panne d'électricité qui a obligé l'hôpital Edouard-Herriot (HEH) à transférer 26 patients dans la nuit du 26 septembre, a choqué tant les médecins que les familles des personnes décédées. Et pour cause, les Hospices civils de Lyon (HCL), par leur manque de transparence et leur façon abrupte de communiquer, ont soulevé un tollé médiatique bien malgré eux. Le lundi suivant l'incident, la direction de l'hôpital annonçait dans un premier temps le décès de deux personnes pour qui "l'issue fatale était prévisible et prévu, indépendamment de leur évacuation". Une façon brutale de décliner toute responsabilité et qui a encore accentué le traumatisme des familles déjà endeuillées. Le professeur Jean-Michel Dubemard, le médecin qui réalisé la première greffe de la main à HEI une semaine auparavant, qualifiera "d'indigne" cette façon de présenter les choses. Le "bilan" des décès s'est ensuite alourdi au fil des jours pour atteindre le nombre de dix (lire "la semaine noire des HCL"). La presse s'est alors déchaînée, imputant, prématurément et sans preuves, la mort de ces dix patients à la panne d'électricité, sans différencier l'état pathologique des uns et des autres. Le parquet de Lyon a bien tenté de calmer les esprits en décidant l'autopsie des huit corps, deux ayant déjà été enterrés. Mais le mal était fait. L'opération de promotion autour de la première greffe de la main à Édouard-Herriot, est complètement éclipsée, par ce qu'il convient désormais d'appeler "la panne". L'enquête judiciaire (lire "de la panne à l'information judiciaire") ouverte vendredi 2 octobre devra clarifier cette affaire, déterminer le rôle de chacun et renvoyer les éventuels responsables devant la justice. Reste maintenant à savoir si l'hôpital n'a pas failli à son "obligation de moyen" en ce qui concerne la maintenance de l'installation électrique, mais aussi par l'inexistence de formation du personnel en cas d'incident de ce type.

"Je me suis cru dans un hôpital africain"

"Ça n'aurait jamais dû arriver." Cette affirmation d'un médecin résume bien le sentiment général du corps médical. Mais la panne s'est bien produite ce samedi 26 septembre à 0h30, plongeant progressivement tout l'hôpital dans le noir. Après quelques coupures électriques intermittentes, seules les lumières de secours placées au-dessus des portes ont fonctionné, avant de s'éteindre à leur tour, batteries vidées. "Je me suis cru dans un hôpital africain", lance François (1), qui se rappelle avoir vécu cette situation lors de son service national en Afrique. Médecin de garde ce soir-là à l'hôpital Édouard-Herriot, il rejoint immédiatement l'un des services de réanimation pour prêter main forte. Dans la pénombre des couloirs, c'est d'abord la panique. Le personnel essaie tant bien que mal de s'éclairer avec tout ce qui lui tombe sous la main : lampes électriques, bougies, briquets. François arrive en salle de réanimation un peu tard. Il y a déjà suffisamment de monde pour ventiler les patients à la main. "Heureusement que les salles de réanimation n'étaient qu'à moitié pleine ce soir-là", souligne-t-il, en laissant sous-entendre que la catastrophe a été évitée de peu. "Personne n'imaginait que ça puisse arriver." Et c'est bien là le problème. Le rôle de la direction n'est-il pas de parer à toutes éventualités ? Si des coupures de courants ont lieu régulièrement pour tester les groupes électrogènes, le personnel, lui, n'a jamais reçu de formation pour répondre à ce type de situation. "On ne fait pas d'exercice en cas de panne électrique", souligne le médecin, qui précise toutefois que "ça c'est plutôt bien passé". Reste que, selon un ambulancier, le transfert des 26 patients n'a pas dû améliorer leur état. Et si les premières conclusions des autopsies ont démontré qu'il n'y a pas eu de lien de cause à effet entre la panne et le décès de six d'entre eux, certains médecins estiment qu'il est très difficile de savoir si leur vie n'a pas été raccourcie de quelques heures, voire de quelques jours. De plus, parmi les deux patients sur lesquels un doute persiste, se trouve Robert Seguin, opéré d'un cancer à l'oesophage dans l'après-midi qui a précédé la panne. La veuve du défunt a depuis porté plainte contre X pour "homicide involontaire". Selon Yvettte Seguin, les médecins avaient dit que l'opération s'était mieux passée que prévue et lui aurait laissé espérer une rémission de deux à trois ans. En attendant les conclusions définitives de l'enquête médico-légale, personne ne veut endosser la responsabilité de l'incident technique. Aux yeux des syndicats, le responsable est pourtant tout désigné.
Depuis cinq ans, la maintenance de l'installation électrique et des groupes électrogènes est confiée à une société privée, Esys Montenay, une filiale de Vivendi (ex-Compagnie Générale des Eaux).

La maintenance mise en cause

Sans remettre en cause la qualité du travail de l'entreprise, les syndicats dénoncent le fait qu'aucune personne compétente n'était présente sur le site au moment de la panne. "Il a fallu une heure avant qu'ils envoient quelqu'un. Il y a six ans, on avait déjà eu une panne électrique. Le technicien qui était présent à l'hôpital 24 heures sur 24 a réparé ça en une demi-heure." Le cas d'Édouard-Herriot n'est cependant pas isolé. D'autres hôpitaux lyonnais comme celui de la Croix-Rousse font appel à une entreprise privée pour la maintenance du matériel. La panne a été l'occasion pour les syndicats de dénoncer les choix administratifs qui visent à faire des économies partout où c'est possible notamment en privatisant la gestion de certains services techniques.

Seule note positive dans cette affaire, les hôpitaux français ont depuis procédé à des tests de leur installation électrique. Deux d'entre eux se seraient ainsi mis en relation avec la direction d'Édouard-Herriot après avoir décelé un problème en apparence similaire. L'intervention du chef de l'État pour demander "que de tels accidents ne puissent pas se reproduire" a visiblement porté ses fruits. Cependant de nombreuses interrogations subsistent, sur "l'obligation de moyens" auquel est astreint Édouard-Herriot, et en particulier sur la vérification de la maintenance gérée par Esys Montenay. Ce type de privatisation, qui devrait prochainement concerner la chaufferie, est une conséquence directe des réductions budgétaires. Une logique comptable qui devrait encore aller en s'accentuant (lire "Un hôpital en panne d'avenir") puisque cet hôpital vétuste ne devrait pas bénéficier d'investissement lourd avant 2005.

Sylvain Der-Sarkissian

(I) Nom d'emprunt.

 

Justice - De la panne à l'information judiciaire

Dans cette semaine de surchauffe médiatique, la justice lyonnaise a fait preuve d'une certaine efficacité. Il fallait en effet réagir vite, pour ne pas se laisser gangrener par un climat de suspicion initié par les difficultés de communication de la direction de l'hôpital et activé par la découverte quotidienne de nouveaux décès, imputés parfois hâtivement et abusivement à la panne. Finalement, pour couper court aux batailles de chiffres après l'annonce de deux, cinq, puis dix décès, François Mollins, le procureur en charge du dossier, "arrêtait les compteurs" à mardi soir. L'autopsie demandée pour "déterminer les causes de la mort" a ainsi porté sur huit corps (deux malades avaient été inhumés sur les dix décès constatés pendant ces quatre jours). Par prudence, l'expertise a été confiée à deux médecins légistes : le professeur suisse Mangin, particulièrement renommé (il avait notamment procédé à l'autopsie de Dodi Al-Fayed) et présentant certaines garanties d'impartialité et le médecin légiste lyonnais Daniel Malicier, qui travaille par ailleurs à l'hôpital Édouard-Herriot...

Annoncées vendredi, les premières conclusions de l'autopsie écartent une relation de cause à effet entre la panne et la mort dans six cas. Pour les deux autres, litigieux, des examens complémentaires devront être effectués et le résultat ne sera pas connu avant plusieurs jours, tout comme l'expertise de la pièce défaillante. Vendredi dernier, une information judiciaire était ouverte pour "atteinte involontaire à la vie d'autrui". Ce même jour, l'épouse d'un patient décédé dépose la première et, pour l'instant, la seule plainte pour "homicide involontaire". Le dossier est désormais dans les mains de la juge d'instruction Marie-Hélène Kleinmann qui devra confirmer ou infirmer les premières hypothèses avancées par l'autopsie et, surtout, déterminer les responsabilités de chacun.

S. B.

 

Un hôpital en panne d'avenir

Santé. La panne d'électricité survenue à l'hôpital Édouard-Herriot a réveillé le débat sur la vétusté du fleuron de la médecine lyonnaise. Pourtant, contrairement au projet initial de restructuration des Hospices civils de Lyon, aucun investissement lourd ne devrait être consacré à l'hôpital Édouard-Herriot avant 2005.

Malgré la tempête, l'hôpital Édouard-Herriot (HEH) devra continuer à se serrer la ceinture. Le 16 octobre prochain, le conseil d'administration devrait en effet voter un texte qui prévoit qu' "aucune opération lourde d'investissement ne saurait être envisagée (pour l'hôpital Édouard-Herriot), y compris en terme de programmation avant la réalisation de la première phase du projet médical, c'est-à-dire jusqu'en 2005".

Quinze jours après le grave incident de la panne d'électricité qui a rappelé l'urgente nécessité de rénover l'hôpital imaginé par l'architecte Tony Garnier, les administrateurs s'apprêtent donc à voter un projet médical qui prévoit de repousser de sept longues années sa restructuration. "Tous les aléas du plan de restructuration des Hospices Civils de Lyon (HCL) ont abouti à un retard de plus de dix ans sur les travaux et les perspectives d'avenir d'HEH", analyse un observateur.

Lancé par Michel Noir au lendemain de son élection, le projet d'un vaste plan de restructuration des Hospices civils de Lyon est pourtant né de la volonté de rénover l'hôpital Édouard-Herriot, jugé "trop vétuste" par Jean-Michel Dubernard, l'adjoint aux affaires sociales de l'époque. Un cabinet d'audit planche même sur un projet de rénovation baptisé ROI. Mais le maire de Lyon écarte cette hypothèse et décide de déplacer les unités d'Édouard-Herriot vers une construction neuve, à l'est de l'agglomération, tandis que deux autres pôles sont renforcés au nord, autour de la Croix-Rousse et au sud, autour d'Henry-Gabrielle. Ce schéma tripolaire est adopté, au forceps, en février 1992 par une très courte majorité du conseil d'administration. Car l'abandon d'HEH, considéré comme le coeur de la médecine lyonnaise et le point nodal de cette partie de l'agglomération (ce qui a motivé l'arrivée du métro), suscite une vague de mécontentement. Devant le tollé quasi général, en partie orchestré par la gauche, le projet de délocalisation d'HEH est finalement mis en sourdine et la rénovation de l'hôpital de la Croix-Rousse devient la priorité. "À force de refuser de trancher entre la réhabilitation et le neuf, on en est là ! Cet incident est très symptomatique", estime Gérard Collomb, maire socialiste du 9e arrondissement et administrateur des HCL à propos de la panne d'électricité survenue à HEH. Il a d'ailleurs alerté le maire de Lyon par courrier. En militant, pour des raisons aussi politico-économiques que médicales, en faveur de la construction d'un hôpital flambant neuf à Vaise, au lieu du renforcement de la Croix-Rousse, ce socialiste a pourtant lui aussi contribué au retard général pris par le plan de restructuration des hôpitaux lyonnais.

Si établir un lien direct entre cette panne dramatique et les atermoiements politiques du projet des HCL est délicat, ils peuvent participer du même sentiment de "flottement" général. Car dix ans après les premiers projets de restructuration, la rénovation structurelle d'HEH n'a toujours pas commencé, même pas sur le papier. "Avec la réduction des équipes, on travaille en flux tendu. La motivation des gens est difficile à maintenir, surtout dans une situation de flottement : on ne connaît toujours pas la destinée de cet hôpital", témoigne un médecin. On sait seulement qu'HEH poursuivra ses activités tant que le Schéma régional d'organisation sanitaire ne remettra pas en cause son existence, conformément à ce qu'a indiqué le maire de Lyon en avril 1996, lors d'une visite à HEH. L'adjoint à la santé, Bruno Gignoux, a beau dresser la liste des pavillons récemment rénovés, comme celui des urgences (N) en avril 1996, et bientôt d'autres encore (A et R), ou assurer que le plan de restructuration est "entré dans sa phase active", il n'empêche. Le nouvel HEH ne verra le jour qu'après la création du grand hôpital mère-enfant qui libérera une part importante de ses activités. Mais ce ne sera pas avant 2004.

Anne-Caroline Jambaud

 

Chronologie - La semaine noire des HCL

Samedi 26 septembre : suite à une coupure électrique qui a touché tout le quartier à 0h55, une panne dans l'installation électrique de l'hôpital ne permet pas le basculement ni vers la ligne de secours, ni vers les groupes électrogènes. À 2h du matin, 26 patients en réanimation sont alors transférés vers d'autres hôpitaux. L'électricité est rétablie à 2h54. Une dame de 101 ans, opérée au moment de la panne, meurt quelques heures plus tard en salle de réveil. L'un des malades transférés s'éteint, lui, peu après midi. Un enfant est mort-né et deux autres personnes en fin de vie décèdent en salle de réanimation.

Dimanche : dans la journée, un autre malade placé en réanimation passe de vie à trépas.

Lundi : les HCL envoient un communiqué de presse faisant état des deux morts en précisant que l'état pathologique des patients était très préoccupant avant leur transfert. Le parquet de Lyon demande de faire pratiquer une autopsie sur les deux corps. Deux autres personnes décèdent à Édouard-Herriot.

Mardi : la direction annonce lors d'une conférence de presse que cinq patients et non deux sont mortes dans les heures qui ont suivi la panne. Le secrétaire d'État à la Santé, Bernard Kouchner, décide d'envoyer un expert à Lyon pour déterminer l'origine de l'incident. Un troisième patient transféré décède dans la soirée.

Mercredi : la direction de l'hôpital dénombre finalement dix personnes décédées entre samedi et mardi. Le parquet demande l'autopsie des 8 corps, deux ayant déjà été inhumés.

Jeudi 1er octobre : les premières autopsies sont effectuées. Pour six patients, l'enquête médico-légale conclut que la panne n'a eu aucune incidence sur leur mort. Des analyses complémentaires devront confirmer ou infirmer cette analyse pour les deux autres personnes dans les jours à venir. En Conseil des ministres, le président Chirac demande que "les causes et responsabilités" des décès "soient établies" afin que "de tels accidents ne puissent pas se reproduire".

Vendredi : le parquet ouvre une information judiciaire contre X pour "atteinte involontaire à la vie". De son côté, la femme d'un des patients décédés porte plainte contre X pour "homicide involontaire". Une expertise est aussi demandée afin de déterminer l'origine de la panne électrique. Esys Montenay, la société privée chargée de la maintenance de l'installation électrique, impute l'incident à un sectionneur d'isolement, pièce qui permet de couper le courant lors des opération de maintenance.

S. D.

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